Nombre:*
Apellidos:*
Relación con el paciente: SelectPadreMadreHermanoTutor LegalOtro*
Correo electrónico:*
Sexo:SelectMasculinoFemenino*
País:SelectMéxico*
Ciudad:*
Mutación 1:
Tarjeta sanitaria:
Localidad hospital:
Fecha de nacimiento*
Estado:*
Tipo Sanfilippo:SelectSanfilippo ASanfilippo BSanfilippo CSanfilippo D*
Mutación 2:
Hospital:
Doctor:
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